Stemstoornissen

Stemstoornissen

Keelklachten


Als je in het dagelijks leven de stem intensief moet gebruiken bij spreken en zingen, kan dit keelpijn tot gevolg hebben.
Intensief stemgebruik vermoeit de keel. Die vermoeidheid kan zich over het hele lichaam uitbreiden, zodat je je aan het eind van de dag soms doodop voelt. Er kan een gevoel bestaan van een slijmpropje in de keel dat niet weggeslikt kan worden. De keel kan branderig, pijnlijk of dichtgesnoerd aanvoelen en is geïrriteerd. Ook bij veelvuldig keelschrapen en kuchen kunnen deze klachten voorkomen.

Op zich kan iedereen deze keelklachten krijgen, bijvoorbeeld na een feest. Ze zijn dan van voorbijgaande aard. Als echter keelpijn na intensief stemgebruik regelmatig blijft voorkomen, kan je daarvan zoveel hinder ondervinden, dat de zin om te spreken afneemt. Bovendien kunnen mensen met een spreekberoep op den duur stemklachten ontwikkelen: ze worden hees en kunnen hun stem niet meer gebruiken zoals ze willen.

Keelklachten bij intensief stemgebruik kunnen wijzen op een verkeerd gebruik van de stem. De kno-arts zal andere oorzaken uitsluiten.

Wat doet de logopedist?


Wij verrichten onderzoek, stellen de logopedische diagnose en maken een behandelplan.

Naast oefeningen ter verandering van de (hoofd)houding, adem-en stemtechniek wordt larynxmanipulatie (een soort massagetechniek die gebruikt wordt om overmatige spanning in het keelgebied op een directe en snelle manier te verminderen), LaxVox (één van de nieuwere behandelmethodes tegen stemproblemen om de stem zelf te leren ontspannen en om het herstel van de overbelaste stem te versnellen) en biofeedback (hierbij gebruiken we een apparaat om de kleinste verandering in het aanspannen van een spier te zien, waardoor een betere controle over deze spieren kan worden ontwikkeld) aangeboden.

Wij geven stem sparende adviezen (stemhygiëne) en besteden aandacht aan arbeidsomstandigheden als akoestiek en omgevingslawaai. Soms is het nodig om een stemversterker te gaan gebruiken.

Als je de aangereikte technieken eigen maakt en de stemsparende maatregelen ter harte neemt kunnen de keel- en stemklachten geheel verdwijnen. Zie voor meer informatie:
 

Zwakke stem


Een zwakke stem is een in aanleg beperkte stem die vaak en snel hees wordt. De mogelijkheden van de stem zijn zeer persoonsgebonden. Het stemapparaat, de larynx, is niet bij alle mensen hetzelfde gebouwd. Er bestaan verschillen in grootte, vorm en skeletopbouw. Dit verklaart ook het verschil tussen een mannen- en vrouwenstem.

De bouw van de larynx bepaalt in belangrijke mate hoe sterk de stem is. Bij een zwakke stem is er meer kracht en spierspanning nodig om met een gemiddelde luidheid te spreken en om dit langere tijd vol te houden. Vaak leidt dit tot overbelasting en verkeerd gebruik van de stem. Heesheid, pijnklachten en vermoeidheid bij het spreken zijn het gevolg. Veel schrapen, kuchen en hoesten is enerzijds het gevolg van deze irritaties, maar verergert anderzijds de klachten.

Vooral in spreekberoepen zal een zwakke stem tot problemen leiden. De stem heeft dan te weinig draagkracht om les te geven in rumoerige klaslokalen; of de stem laat het afweten bij (langdurig) spreken in een grote ruimte. Ook zingen in een koor kan dan stemproblemen geven.

Wat doet de logopedist?


Als onderzoek door de kno-arts geen afwijkingen aan de stembanden laat zien, gaan wij jouw stem verder onderzoeken. De mogelijkheden van jouw stem wat betreft hoogte, luidheid en draagkracht worden bepaald. Het voornaamste doel van de behandeling zal zijn de mogelijkheden van jouw stem zo goed mogelijk te benutten. Dit wordt bereikt door oefeningen voor een goede houding tijdens het spreken, ontspanningsoefeningen, ademoefeningen, stemoefeningen en oefeningen voor een duidelijke uitspraak. Stemsparende (ofwel stemhygiënische) adviezen kunnen nuttig zijn. Daarbij wordt ook aandacht besteed aan arbeidsomstandigheden als akoestiek en omgevingslawaai.

Een in aanleg zwakke stem zal door training geen sterke stem met vele mogelijkheden worden. Wel zal het stemgeven economischer gebeuren en daardoor minder belastend zijn. De klachten nemen hierdoor vrij snel af. Zie voor meer informatie:



Heesheid


Heesheid is een stoornis waarbij de stemkwaliteit is verslechterd. Heesheid wordt gekenmerkt door het niet goed sluiten van de stemplooien (een betere benaming dan stembanden) in het strottenhoofd, of door het niet correct verlopen van het golf- en trillingspatroon van de stemplooien. Bij heesheid klinkt de stem niet meer helder: er is een fijne of grove ruis te horen of een kraak. De stem kan zelfs helemaal of gedeeltelijk wegvallen. De oorzaak kan liggen in het stemorgaan zelf, maar ook het verkeerd gebruiken van het stemorgaan kan heesheid veroorzaken. Soms leiden psychische problemen tot heesheid. Vaker is een combinatie van deze factoren de oorzaak van heesheid. Een verkeerd gebruik van de stem kan leiden tot vormverandering van het stemplooiweefsel, waardoor stemplooiknobbeltjes (ook nog wel stembandknobbeltjes genoemd) ontstaan. De kno-arts stelt de diagnose.

Heesheidsklachten gaan meestal samen met andere symptomen, zoals te luid of te zacht spreken, spreken op een te hoge toonhoogte of geknepen spreken. De ademing kan anders en onregelmatig zijn en vaak is er pijn in het keelgebied.

Heesheid kan zowel bij kinderen als bij volwassenen voorkomen. Bij kinderen is heesheid vaak terug te voeren op misbruik van de stem. Bij volwassenen is de oorzaak van heesheid eerder het niet correct gebruiken van de stem, met name op momenten dat de stem extra belast moet worden. In beide gevallen is er dikwijls ook sprake van een zwak stemorgaan.

Wat doet de logopedist?


Een hese stem kan gunstig beïnvloed worden door een goede lichaamshouding, ademing en stemgeving. Wij kunnen je verschillende technieken aanleren of bestaande technieken verbeteren. Daarbij wordt toegewerkt naar een evenwichtige manier van stemgeving; resonantie (de draagkracht van de stem) en articulatie (duidelijke uitspraak) spelen hierbij ook een rol. Bij de logopedische therapie nemen stemhygiënische adviezen, zoals bijvoorbeeld het afleren van veelvuldig kuchen of keelschrapen, een belangrijke plaats in.
Bij kinderen is het afleren van stembelastende gewoontes als veel schreeuwen en gekke stemmetjes nadoen een belangrijk behandeldoel.

Niet altijd is het verkrijgen van een heldere stem het uiteindelijke doel van de logopedische behandeling. Dit is niet altijd haalbaar, met name wanneer er blijvende afwijkingen of beperkingen bij het stemapparaat zijn. Dan staat het op een economische manier leren spreken voorop, waarbij klachten als vermoeidheid na het spreken en een geïrriteerde keel verminderen of verdwijnen.

Logopedische therapie kan gecombineerd worden met een stemchirurgische behandeling; hierbij wordt bij voorkeur zowel vóór als na de operatie logopedisch behandeld.

Stembandverlamming


De stembanden, ofwel stemplooien, bevinden zich in het strottenhoofd. Wanneer de twee stemplooien tijdens de uitademing tegen elkaar aan gebracht worden, gaan ze trillen en zo ontstaat er stemgeluid. Bij stembandverlamming staan één of beide stemplooien stil, of is de spanning van de stemplooien verstoord. Hierdoor ontstaan er problemen bij de stemgeving, bij de ademing en/of het slikken. Een stembandverlamming komt voornamelijk bij volwassenen voor.

Een stembandverlamming kan worden veroorzaakt door een virusinfectie, een beschadiging (door een ongeval bijvoorbeeld) of door een operatie aan schildklier, longen of strottenhoofd. Een beroerte kan ook een stembandverlamming tot gevolg hebben. Soms is de oorzaak van een stembandverlamming niet te achterhalen. De kno-arts stelt de diagnose.

De gevolgen van stembandverlamming hangen af van de plaats waar de stemplooien stilstaan en of één of beide stemplooien zijn aangedaan. Een stemplooi kan stilstaan in het midden van het strottenhoofd of meer aan de zijkant.
Als een stemplooi in het midden stilstaat, klinkt de stem vrij goed: de stemplooien kunnen elkaar raken en dus voor geluid zorgen. Wel zijn de mogelijkheden van de stem (luidheid, toonhoogte) beperkt. Er kunnen problemen bij het ademen zijn. Soms staan beide stemplooien in het midden stil. De stemgeving is dan redelijk goed, maar er is forse ademnood omdat er weinig lucht in en uit kan stromen.
Als de stemplooi meer aan de zijkant stilstaat, zijn er geen ademproblemen, maar wel problemen met de stem. De stem is hees of kan wegvallen en hogere en/of lagere tonen kunnen niet gemaakt worden. Tenslotte kunnen beide stemplooien in zijwaartse positie stilstaan. Er is dan geen ademnood, maar de stem zal zeer hees zijn, omdat de stemplooien elkaar niet meer kunnen raken.

Wat doet de logopedist?


Wij doen onderzoek naar onder andere de stemkwaliteit en het stemgebruik. Naar aanleiding van de resultaten en de gegevens van de kno-arts beoordelen wij of de stemkwaliteit door middel van adem- en stemoefeningen te verbeteren is. Dit hangt af van het type verlamming en de positie van de stilstaande stemplooien.

Wij zullen bijvoorbeeld, wanneer de stemplooi in zijwaartse positie stilstaat, proberen om met speciale oefeningen de nog bewegende stemplooi over de middellijn heen te krijgen en zodoende met de stilstaande stemplooi contact te laten maken. Als dat lukt, zal de stemkwaliteit verbeteren. Hierbij wordt ook gelet op een juiste toonhoogte en ademdruk.
Soms moet er eerst chirurgisch ingegrepen worden. Hierna zal altijd logopedische therapie gegeven worden om de stem zo goed mogelijk te leren gebruiken. Wij begeleiden je dan bij het weer gaan belasten van de stem in de werk- en/of leefsituatie.

Genderdysfonie


Genderdysfonie is een stemstoornis die voorkomt bij transseksuelen. De klacht die zij hebben is dat de stem niet in overeenstemming is met de veranderde sekserol. Bij genderdysfonie is de stemvorming (fonatie) op zich  dus niet gestoord, zoals bijvoorbeeld bij heesheid of schorheid het geval is. 
Het stemprobleem van man-naar-vrouw transseksuelen, hier verder aangeduid als transvrouwen is in het algemeen groter dan dat van vrouw-naar-man transseksuelen (transmannen). De stem is vaak te laag en de manier van spreken te mannelijk waardoor de transvrouw als man wordt aangesproken.

Transmannen hebben minder vaak klachten over hun stem , aangezien deze door de hormoonbehandeling daalt. Toch komen bij deze groep ook stemproblemen voor, zoals problemen m.b.t. het stembereik of een instabiele, gespannen stem met stemvermoeidheid. Daarnaast kan een gebrek aan borstresonans er voor zorgen dat de stem niet overeenkomt met het mannelijk voorkomen. 
In het genderteam (voor meer informatie kijk op www.vumc.nl/afdelingen/zorgcentrum-voor-gender) worden de transvrouwen drie maanden na de start van de real life fase (testperiode van anderhalf jaar waarin zij volledig in de andere sekserol moeten leven) doorverwezen naar de polikliniek KNO/foniatrie/logopedie voor onderzoek en advies. 
Transmannen worden vooral op eigen verzoek verwezen als zij klachten ervaren op het gebied van stemgebruik.

In het foniatrisch spreekuur inventariseren de foniater (gespecialiseerde KNO-arts) en de logopedist de hulpvraag. Daarnaast wordt gevraagd naar factoren die van invloed zijn op de stemkwaliteit en de mate waarin de stem veranderd kan worden, zoals andere (stem)klachten, roken, gebruik van alcohol en stemgebruik in het dagelijks leven. Daarna onderzoekt de foniater de stembanden. Van belang is te weten of het aspect van de stembanden gaaf is en of ze goed bewegen. Ook wordt een indruk verkregen van de lengte en massa van de stemplooien. Deze gegevens bepalen mede in hoeverre de stem vrouwelijk respectievelijk mannelijk kan gaan klinken.

Wat doet de logopedist?


Wij bepalen het frequentiebereik, de gemiddelde stemfrequentie en de dynamiek van de stem. Ook wordt door ons het gebruik van resonantie, articulatie, intonatie, luidheid, spiergebruik, adem- en stemkwaliteit beoordeeld, terwijl je een tekst voorleest en/of iets vertelt. Daarnaast worden de non-verbale aspecten, zoals mimiek en gebruik van gebaren geobserveerd. Op basis van de foniatrische en logopedische gegevens wordt samen een plan opgesteld voor de logopedische behandeling.
Het doel van de logopedische behandeling bij transvrouwen is het aanpassen van het spreekgedrag aan de vrouwelijke geslachtsrol. Hierbij wordt rekening gehouden met jouw postuur en karakter  en met jouw leefomgeving.
Tijdens de logopedische behandeling zal niet in eerste instantie gewerkt worden aan het verhogen van de spreekstem, omdat daarmee vaak een kunstmatig effect verkregen wordt.
Primair wordt gewerkt aan de volgende aspecten, waardoor de stem een lichter, vrouwelijker karakter krijgt:

Het verminderen van de borstresonans en het stimuleren van het gebruik van kopresonans;
Bevorderen van een levendig en vrouwelijk intonatiepatroon;
Stimuleren van een pittige, lichte articulatie;
Aanpassen van het spreekvolume en –tempo;
Bevorderen van vrouwelijk gedrag, o.a. mimiek, gebaren, lachen en hoesten.
Deze therapiedoelen zijn uitgewerkt in een behandelprogramma, dat op de polikliniek KNO/foniatrie/logopedie van het VUmc is ontwikkeld en dat door ons wordt gebruikt (zie voor meer informatie www.transvrouw.nl).

Een dergelijk programma bestaat voor transmannen nog niet, terwijl uit onderzoek blijkt  dat er wel behoefte aan is. Om die reden heeft “ Stichting Transman” het initiatief genomen om in samenwerking met een logopedist/stemcoach een training te gaan ontwikkelen, die zich specifiek richt op transmannen en hun stemgebruik (Zie voor meer informatie www.transman.nl).

Een vraag die transvrouwen regelmatig bezighoudt is of een stemoperatie de stem zou kunnen vervrouwelijken.
Langs chirurgische weg kan een stem een hogere frequentie krijgen. Bedacht moet echter worden dat frequentie (toonhoogte) slechts één van de verschillen tussen de mannen- en vrouwenstem is en dat toonhoogteverandering geen garantie is voor een vrouwelijke indruk van de stem. Bij KNO-artsen en logopedisten In het VUmc heerst om die reden de opvatting dat zo’n operatie pas aan de orde is als de logopedische training onvoldoende resultaat heeft opgeleverd.

Strottenhoofdkanker


Strottenhoofdkanker is een van de vele verschillende vormen van kanker. Het is een kwaadaardig gezwel (tumor) in het strottenhoofd. Hoe deze vorm van kanker precies ontstaat, is onbekend. Wel is het zo dat roken - vooral het inhaleren van rook van sigaretten en sigaren - en alcoholgebruik de kans op deze vorm van kanker vergroten. Strottenhoofdkanker komt meer bij mannen dan bij vrouwen voor.

De eerste klachten die optreden zijn afhankelijk van de plaats van de afwijking. Bij een tumor die begint bij de stembanden zal heesheid optreden. Deze heesheid is eerst wisselend, maar wordt steeds erger. Hoe vroeger de tumor ontdekt wordt, hoe minder schade er kan ontstaan. Bij aanhoudende heesheid of vage slikklachten is het daarom raadzaam naar de huisarts te gaan.

Door middel van een kijkoperatie (onder narcose), waarbij een stukje weefsel wordt weggenomen voor onderzoek, kan strottenhoofdkanker vastgesteld worden. Vervolgens zijn er verschillende behandelmethoden mogelijk. Vaak komen ze in combinatie met elkaar voor. De meest toegepaste behandelingen zijn:

een bestralingskuur (radiotherapie)
een operatie; meestal wordt een deel van de stemplooien of een stemplooi geheel weggehaald, soms moet het gehele strottenhoofd worden verwijderd
een behandeling met medicijnen (chemotherapie).


Wat doet de logopedist?


Wij doen onderzoek naar de resterende mogelijkheden met betrekking tot het stemgebruik.

Wanneer een kleine stemplooioperatie of een bestralingskuur heeft plaatsgevonden, kunnen wij je leren om de resterende mogelijkheden te benutten en met eventueel verlittekende stemplooien weer te leren spreken. In de behandeling wordt aandacht gegeven aan de lichaamshouding, een voorwaarde voor goed stemgebruik. Er zal gewerkt worden aan de ademing en aan een economische manier van stemgeven.

Na verwijdering van het gehele strottenhoofd, de zogenaamde laryngectomie, moet je op een andere manier leren spreken. Met het strottenhoofd zijn immers ook de stemplooien verwijderd. De slokdarmspier kan het werk van de stemplooien overnemen. Daartoe moet er lucht langs deze spier gaan, zodat deze in trilling gebracht wordt. Door een techniek te gebruiken die verwant is aan boeren ontstaat geluid, waarmee men kan leren spreken. Wij geven hierbij advies en begeleiding.
Tegenwoordig wordt vaak een ventielstemprothese geplaatst, ook 'knoopje' of ‘button’ genoemd. Meestal kan je hiermee na de operatie al vrij snel spreken. Eventueel zal er gebruik gemaakt worden van elektronische spreekapparatuur. Na de behandeling zal je je dan meestal weer goed verstaanbaar maken.